蒽环类药物心脏毒性防治
发布网友
发布时间：2024-10-24 09:56
我来回答
共1个回答
热心网友
时间：2024-10-29 18:25
《ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》建议大多数心衰患者需常规应用3 类药物：血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β- 受体阻滞剂治疗心衰。因为蒽环类药物引起的心衰/ 心肌病伴有快速性心律失常，在治疗蒽环类药物引起的心衰中，临床上通常使用β- 受体阻滞剂对症治疗。然而，对于癌症化疗患者的心脏毒性的预防通常被临床肿瘤医生所忽视。
减少蒽环类药物心脏毒性的策略包括：心脏毒性药物治疗前，充分评估心脏毒性的风险。调整用药剂量或方案，加强监测心功能，采用其他剂型(如脂质体剂型)等。循证医学显示：右丙亚胺(DEX) 是唯一可以有效预防蒽环类药物导致心脏毒性的药物，目前已在美国、欧盟等临床上广泛应用。
(1)首次使用蒽环类药物前就应用右丙亚胺，以有效预防蒽环类药物心脏毒性目前被研究证实和权威指南推荐用于心脏毒性保护的药物是右丙亚胺(DEX)，可有效预防蒽环类药物亚临床心脏毒性的发生。
DEX 是螯合剂EDTA 的类似物，容易穿透细胞膜并在细胞内发生酶催化和非酶催化水解反应，终产物与一些中间体均有铁螯合作用，不仅可以与游离态铁离子螯合，而且可以从 Fe3+- 蒽环类螯合物中夺取 Fe3+，从而抑制Fe3+- 蒽环类螯合物诱导的自由基的产生，进而抑制蒽环类药物的心脏毒性。另外，近期一项研究还显示DEX 在无铁无酶的情况下，本身就具有清除自由基(超氧阴离子自由基、羟基自由基等)、抗氧化的作用。
多中心随机对照临床研究显示DEX 对接受蒽环类药物化疗的乳腺癌患者具有显著的心脏保护作用，且不影响蒽环类药物的抗肿瘤疗效。2004 年发表于《新英格兰医学杂志》的研究也证实右丙亚胺可以预防急性淋巴细胞白血病(ALL)患者使用多柔比星所致的心肌损伤。
国内多中心Ⅱ期临床试验也证实右丙亚胺与多柔比星联合治疗乳腺癌、淋巴瘤时，对由多柔比星引起的心脏毒性保护作用明显。《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用。另外，2010 年《非霍奇金淋巴瘤NCCN 指南》和《老年肿瘤NCCN 指南》中都明确指出如果治疗使用蒽环类药物应当密切监测心功能，可加用右丙亚胺作为心脏保护剂。
有效预防蒽环类药物导致的心脏毒性，应在第1 次使用蒽环类药物前就联合应用右丙亚胺，右丙亚胺与蒽环的剂量比为10~20：1(推荐DEX:ADM=20:1，D E X : D N R = 2 0 : 1 ，D E X : E P I = 1 0 : 1 ，DEX:MIT=50:1)。右丙亚胺用专用溶媒乳酸钠配置后，再用0.9 氯化钠或5 葡萄糖注射液稀释至200ml，快速静脉输注，30 分钟内滴完，滴完后即刻给予蒽环类药物。
其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、左卡尼汀等，也许具有心脏保护效果但他们阻止心肌病的机制和能力尚需进一步探讨。最新的Meta 分析显示辅酶Q10、左卡尼汀、N- 乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E 等都没有明显的蒽环类化疗心脏保护作用，而DEX 可以使患者明显获益，心衰的发生率明显降低。
(2)减少蒽环类药物心脏毒性的其他措施
蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量相关，因此限制蒽环类药物的累积剂量可以降低其心脏毒性的发生率。通过持续静脉滴注蒽环类药物而不是弹丸式注射也可以降低蒽环类药物的心脏毒性，机制是通过降低药物的峰浓度。然而，在一个随机试验中发现48 小时的持续输注并不能获得比静脉弹丸式注射(1小时注射)更好的心脏保护效果。
因此改变给药方法是否能很好地预防蒽环心脏毒性仍需深入地研究。另外，使用脂质体蒽环类药物可减少蒽环类药物心脏毒性的发生率。聚乙二醇脂质体多柔比星，因不会被巨噬细胞和单核细胞所吞噬故具有更长的半衰期，其在心肌的药物分布浓度减低，降低了毒素在心肌细胞内累积的趋势，因此相较于传统的多柔比星，其心脏毒性降低，提高了安全性。
蒽环类药物是有效的抗肿瘤药物，但其导致的严重的心脏毒性影响了其在临床上的广泛应用。蒽环类药物的心脏毒性，除了患者和药物本身因素，也与临床重视不够有关。美国心脏协会(AHA)推荐，蒽环类药物治疗时，要密切监测心功能，LVEF 降低超过10 时，建议选择更灵敏的方法进行监测，例如，动态监测肌钙蛋白等。
监测、防治由化疗所致的心脏毒性，需要肿瘤科和心血管医生的密切合作，迫切需要制定化疗患者心脏毒性的监测规范或防治指南。应客观认识蒽环类药物化疗的利与弊，预防心脏毒性。治疗前应充分评估治疗的获益及潜在风险，全面了解患者的器官功能、肿瘤情况，了解药物的作用机制、代谢及相互作用、毒副反应，并与患者充分沟通，从而权衡利弊，尽量降低心衰的风险。治疗期间及治疗后应密切监测心功能，及早预防蒽环心脏毒性。
